Informações Médicas

Felizmente, a maioria dos pacientes com câncer de mama se cura. Para tumores infiltrativos iniciais, as chances de sucesso com o tratamento podem chegar a 97%, e nos casos de carcinomas não infiltrativos (carcinomas in situ) quase 100% se cura. A possibilidade de cura completa diminui quanto maior for a extensão da doença no local, nos linfonodos (gânglios linfáticos) e em outros órgãos.

O tratamento deve ser ajustado sob medida para cada caso. Os recursos são cirurgia, radioterapia, quimioterapia, hormonioterapia e terapia-alvo, que precisam ser escolhidos individualmente, de acordo com o tamanho e tipo de tumor, envolvimento de linfonodos, aspectos genéticos, hormonais e idade. O caso de cada paciente deve ser analisado por equipe médica multiprofissional.

Outros tipos de tratamento, ditos alternativos ou integrativos, podem ser recebidos, desde que não substituam os recursos terapêuticos comprovados cientificamente.

Basicamente são empregadas três formas de cirurgia: ressecção segmentar, mastectomia e adenectomia.

Ressecção Segmentar

É também conhecida como quadrantectomia. Consiste na remoção do tumor, com margens de segurança de pelo menos 2 cm de cada lado, geralmente também englobando a pele correspondente à projeção cutânea do tumor.

É opção segura para tumores até 3 cm de diâmetro, porque é pouco mutilante e altamente curativa. Para ser realizada requer exclusão de outros focos de tumor na mama, e neste particular, a ressonância magnética prévia à cirurgia é, a nosso ver, fundamental. Em pacientes com tumores maiores, mas submetidas à quimioterapia antes da cirurgia, com grande redução do tumor, a ressecção segmentar pode ser indicada.

Durante a cirurgia, as margens do tecido removido, orientadas espacialmente nas regiões lateral, medial, superior e inferior, são avaliadas por médico patologista, que faz exames microscópicos de células colhidas destas margens. Se for necessário, se faz a ampliação cirúrgica da margem comprometida, na direção que for indicada.

O fechamento da pele obedece a princípios de cirurgia oncoplástica, para que se obtenha bom resultado cosmético.

Sempre que se faz uma ressecção segmentar de mama, está indicada radioterapia complementar, em uma de suas formas.

Selecionando-se bem o caso com ressonância magnética, fazendo-se avaliação intra-operatória das margens cirúrgicas e radioterapia complementar, as taxas de recidiva local no futuro situam-se em torno de 5%.

Nesta eventualidade, passa a ser indicada nova cirurgia, agora mastectomia. A recidiva local representa discreto fator de favorecimento da metástase à distância, por isto, precisa ser descoberta precocemente, mediante acompanhamento local.

Mastectomia

É a retirada total da mama, removendo-se toda a glândula, grande parte da pele que a recobre, aréola e papila. Em princípio, está indicada para tumores com diâmetro ≥ 3.0 cm.

Em tumores não volumosos e centrais, pode-se realizar uma variante da mastectomia, que é a mastectomia preservadora de pele, em que a maior parte da pele pode ser preservada, retirando-se na parte central basicamente só a aréola e a papila.

De preferência, na mesma cirurgia, logo após a mastectomia, deve ser oferecida a reconstrução mamária imediata, por uma de suas técnicas (ver capítulo específico).

Adenectomia

A adenectomia mamária é a remoção de todo o corpo glandular da mama, porém preservando-se a pele, a aréola e a papila.

Este procedimento requer de imediato a reconstrução do órgão, quase sempre através de inclusão de prótese de silicone atrás do músculo peitoral maior. Os resultados estéticos e funcionais são excelentes ou bons na maioria das mulheres.

A adenectomia mamária é uma boa indicação para tumores pequenos e múltiplos (multicentricidade ou multifocalidade), para casos de jovens (idade ≤ 35 anos), para pacientes com predisposição hereditária ao câncer de mama, ou para um único tumor que se estende pelos ductos (componente intra-ductal extenso). Em certos casos, pode ser indicada bilateralmente com finalidade preventiva do lado oposto.

Algumas vezes, quando o tumor é próximo à pele, a adenectomia pode ser completada pela ressecção de pele supra-tumoral.

A adenectomia é um procedimento relativamente novo, que requer cuidado na sua indicação, não devendo substituir a mastectomia em casos de tumores ≥ 3.0cm.

As células do carcinoma podem entrar em canalículos linfáticos, onde circula a linfa, solução de água, proteína, eletrólitos e produtos tóxicos das células. No trajeto dos linfáticos existem estruturas corpusculares, lembrando o aspecto de um “feijão”, medindo de 1 mm a 2 cm, que filtram a linfa e armazenam glóbulos de defesa, os linfócitos. Antigamente os linfonodos eram chamados de gânglios linfáticos.

O fluxo linfático da mama drena quase sempre para os linfonodos da axila (97%) e algumas vezes, para a cadeia torácica interna, no centro do tórax.

Quando se trata um câncer de mama existe a preocupação de se remover os linfonodos axilares comprometidos, para evitar recidivas tumorais e orientar o tratamento complementar, principalmente quimioterapia. O único meio de se saber se um linfonodo está afetado por células neoplásicas é através de sua remoção e exame.

Biópsia de linfonodo sentinela

O linfonodo sentinela é o primeiro linfonodo, geralmente na axila, a receber a linfa da parte da mama onde está localizado o tumor. Para sua identificação injeta-se um marcador radioistotópico que emite radiações, ao lado do tumor, e observa-se na cirurgia o linfonodo mais rico em radiação, pesquisado por um monitor “gama probe”, que nada mais é que um detector portátil de radiação gama. O linfonodo sentinela depois de ser retirado é examinado ao microscópio.

O princípio é simples: a disseminação pelos linfonodos se dá progressivamente, assim, se o sentinela estiver livre, não é necessário se retirar os demais. Mas, quando o sentinela estiver envolvido, indica-se a retirada dos outros. Existem de 20 a 30 normalmente na axila.

Pode-se indicar a biópsia de linfonodo sentinela em tumores pequenos (menores que 3.0 cm) e sem linfonodos axilares suspeitos à palpação.

A biópsia só do linfonodo sentinela é prática e reduz as complicações no braço do lado operado, como tendência à inchaço e sensação de peso.

Dissecção linfonodal completa

Quando o tumor for maior do que 3 cm, existe a chance de que múltiplos canalículos linfáticos possam ser atingidos, indo o fluxo para diversos linfonodos. Por isto, a metodologia da biópsia do linfonodo sentinela não é praticada para tumores maiores, preferindo nestes casos, a retirada de todos os linfonodos axilares, para maior segurança no controle da doença.

Cerca de 10% dos pacientes que passam pela retirada de linfonodos da axila, apresentam propensão ao edema de braço e limitação da mobilidade do ombro. Por este motivo recomenda-se fisioterapia e drenagem linfática preventivas, que devem começar quanto antes possível – ainda durante a internação – para tornar mínimas estas complicações.

A radioterapia é recurso muito útil para ajudar a erradicar células neoplásicas na mama e nas vias de drenagem linfática. Baseia-se na administração de doses de irradiação que induzem à morte as células com divisão mais rápida, como as células de câncer. Tem poucos efeitos colaterais, tipo vermelhidão transitória local e não leva à queda de cabelos.

Após uma ressecção segmentar recomenda-se, de rotina, irradiar toda a mama remanescente, com a dose de 50 Gy, dividida em 25 aplicações, seguida de dose de reforço de mais 10 Gy no leito do tumor, na área da cicatriz.

Casos bem selecionados de tumores ductais infiltrativos, de até 3cm, com idade ≥ 50 anos, receptores estrogênicos positivos, linfonodo sentinela negativo e tumor unicêntrico, inclusive por ressonância magnética e mediante a constatação de margens cirúrgicas livres durante a cirurgia, podem ser tratados pela radioterapia intraoperatória em dose única.

Depois de uma mastectomia, a região da mama deve ser irradiada quando o tumor medir mais do que 5.0cm, ou quando houver pelo menos 4 linfonodos axilares envolvidos.

A irradiação da área supraclavicular e da cadeia torácica interna, em qualquer tipo de cirurgia mamária, depende do estado dos linfonodos da axila. Como regra geral, irradia-se a região supraclavicular quando existir pelo menos 1 linfonodo afetado, e a cadeia torácica interna quando ocorrerem pelo menos 4 linfonodos comprometidos.

A quimioterapia é um tratamento à base de medicamentos que circulam por todo o corpo, além da mama. Geralmente é usado após a cirurgia, para reduzir a chance de aparecimento de metástases em outros órgãos – quimioterapia adjuvante ou preventiva. Pode, ainda, ser empregada antes da cirurgia para reduzir a massa tumoral e favorecer cirurgia local menos extensa, ou para tratamento de metástases à distância.

De rotina prescreve-se mais de uma droga, com mecanismos de ação diferentes, para aumentar a chance de sucesso. Os quimioterápicos atuam contra as células que se dividem rapidamente, e podem produzir reações colaterais, como perda de cabelos, diminuição de glóbulos e diarréia.

Atualmente as drogas mais empregadas são taxanos, doxorrubicina e ciclofosmamida. Existem vários esquemas eficientes, com administração em intervalos variáveis de uma a três semanas, por alguns meses.

A quimioterapia, quando necessária, chega a aumentar as chances de cura em até 30%. Classicamente, recomenda-se a quimioterapia nos carcinomas ductais infiltrativos em uma das seguintes condições: tumor maior que 1.5 cm, receptores estrogênicos negativos, oncogene HER-2 – superexpresso e linfonodos axilares comprometidos. Mas a decisão de quimioterapia não deve ser tão generalizada assim e a tendência moderna é individualizar sob medida para cada paciente a discussão.

ASSINATURAS GENÉTICAS

Atualmente é possível se lançar mão da assinatura genética tumoral, com a interpretação simultânea de muitos genes, para determinação de prognóstico do caso e probabilidade de resposta à quimioterapia. Entre as assinaturas genéticas, as mais usadas são Mammaprint e Oncotype DX, que estudam respectivamente 70 e 21 genes nas lâminas microscópicas do tumor. Estes testes foram validados para tumores pequenos, até 2cm, com linfonodos livres e receptores estrogênicos positivos no tumor.

O laudo do exame Mammaprint é expresso em “baixo risco” ou “alto risco”. No Oncotype DX os resultados são apresentados em escores baixo (até 18), intermediário (entre 18 e 31) e alto ( maior do que 31).

Nas assinaturas com resultados de baixo risco (Mammaprint) ou escore baixo (Oncotype DX), não se recomenda quimioterapia. Ao contrário, nos casos de alto risco (Mammaprint) ou escore alto (Oncotype DX) existe vantagem na associação de quimioterapia para beneficiar a evolução livre de recidivas. No resultado de escore intermediário pelo Oncotype DX a conduta não está bem clara, devendo-se considerar outros fatores clínicos e microscópicos para a decisão.

Embora as assinaturas possam ser aplicadas a um número grande de pacientes, seu emprego sofre restrição devido ao custo, de cerca de 5.000 dólares. Os exames dependem de sofisticadaa técnicas de Biologia Molecular e só são realizados no exterior, para onde fragmentos do tumor operado precisam ser enviados.

Grande parte dos tumores de mama apresenta proteínas receptoras do estrogênio produzido nos ovários, suprarrenais e gordura subcutânea que favorecem o crescimento neoplásico. Para este tipo de tumor, pode ser usado o recurso de diminuir a síntese de estrogênio, ou impedir a sua ligação com os receptores. Todas as formas de hormonioterapia são de longa duração, em geral 5 anos.

Antes da menopausa, a fonte de estrogênio é quase que exclusiva dos ovários, enquanto que depois, o hormônio é quase totalmente formado no tecido subcutâneo.

O tamoxifeno tem fórmula química parecida com os estrogênios e tem grande afinidade pelos seus receptores. Ao ocupá-los, impede sua ligação com os estrogênios, e o tamoxifeno bloqueia, então, o estímulo para divisão celular. Não deve ser usado em mulheres propensas à trombose e, às vezes, pode desencadear reações colaterais, como ondas de calor e secura vaginal, que geralmente diminuem com o passar dos meses e cedem logo, se o medicamento for suspenso.

O grupo de substâncias inibidoras de aromatase (letrozol, anastrozol e exemestane), impedem a formação de estrogênio no tecido subcutâneo, dependente da ação de uma enzima conversora chamada aromatase. Funcionam muito bem em mulheres depois da menopausa. Costumam ser bem toleradas, mas podem favorecer o aparecimento de dores nas articulações ósseas.

A terapia-alvo é dirigida contra um tipo específico de célula tumoral, não atuando sobre as outras células normais. Existem muitas formas de terapia-alvo sendo pesquisadas, mas a que já está consagrada é a herceptina.

A herceptina é um anticorpo contra uma proteína que aparece na membrana celular em 30% das neoplasias de mama, em decorrência da expressão de um oncogene chamado HER-2. Esta proteína receptora é sensível a uma série de substâncias estimulantes, que tornam estes tumores mais agressivos e resistentes à quimioterapia.

A herceptina inativa os receptores HER-2, modificando o comportamento destas células, que se tornam, então, muito sensíveis à quimioterapia.

Indica-se a herceptina quando o exame imunohistoquímico no tumor revelar a presença da proteína HER-2 (+++). A droga é prescrita por um ano, a intervalos de 3 semanas, e costuma ser bem tolerada.

Reconstrução Plástica

As técnicas reconstrutivas também chamadas oncoplásticas, visam obter o melhor resultado estético possível após as cirurgias para tratamento do câncer de mama. Geralmente, alguma forma de cirurgia plástica se faz necessária na outra mama para efeito de simetria.

Mastectomia total:

Após mastectomia total, a reconstrução mamária imediata não interfere com o tratamento e o prognóstico, e fornece resultados estéticos bons.

Retirando-se a mama inteira, a mama pode ser reconstruída basicamente mediante 3 técnicas: inclusão de prótese expansora permanente, rotação de músculo grande dorsal (das costas) e rotação de músculo reto do abdômen. A escolha de qual técnica é a melhor para cada mulher varia conforme a quantidade de pele removida, de quantidade de tecido abdominal e de presença de cicatrizes.

A inclusão de prótese expansora é um método simples e pode ser aplicado quando se retira pouca pele. Trata-se de uma prótese com silicone externamente e solução salina no seu interior. Apresenta distensibilidade, por meio de injeção progressiva de soro fisiológico, o que leva à expansão até o tamanho desejado. A prótese é colocada atrás do músculo peitoral maior. Não há necessidade de se trocar a prótese depois da mama ter atingido o volume desejado.

O músculo grande dorsal, com seu pedículo arterial e recoberto por pele das costas, pode ser transferido por rotação para cobrir a mama recuperada. A associação de inclusão de prótese de silicone atrás do músculo peitoral maior permite a obtenção de forma e volume adequado.

Para quem tem grande sobra de gordura abdominal, a reconstrução através de rotação do músculo retroabdominal, com a pele e gordura do local, é um bom método: resolve dois problemas. Não precisa uso de prótese e as mamas reconstruídas em geral ficam bonitas, e com consistência, macia, inclusive até longo prazo.

Aréola e papila não são reconstruídas na hora da cirurgia, só depois de alguns meses. A aréola é feita com tatuagem ou pele retirada da parte interna da coxa. A nova papila é formada também com pele tatuada e elevada, com parte da papila do outro lado, ou fragmento de pequeno lábio da vulva.

Adenectomia

Depois de adenectomia, como a pele, a aréola e a papila foram preservadas, a técnica mais simples, é a inclusão de prótese de silicone comum ou da expansora permanente.

Ressecção segmentar

Mesmo com remoção apenas de parte da mama, um procedimento oncoplástico é necessário. O fechamento da área ressecada é feito após com preenchimento de tecido descolado das áreas adjacentes. Em certos casos é necessário recolocar a aréola e papila mais para cima ou rodar retalhos de pele e/ou gordura da mama para preencher o vazio e dar forma bonita.

Ao final, se restar alguma retração ou assimetria, é muito bom o resultado obtido com o lipopreenchimento, que é um aspirado de líquido gorduroso do abdômen aplicado na mama.

Na mama oposta pode ser indicada uma cirurgia de redução simetrizadora, quando o lado operado for ficar menor ou “em pé”.

Após o tratamento são solicitados retornos trimestrais no primeiro ano, semestrais no segundo e anualmente a seguir. Nestas consultas, além do acompanhamento emocional e físico, podem ser solicitados exames de laboratório e imagem.

Para as pacientes que fizeram ressecção segmentar, solicita-se mamografia, ultrassonografia e ressonância magnética da mama uma vez ao ano.

O exame de marcador tumoral CA 15.3 é pedido anualmente e, na prática, é considerado alterado quando seu valor estiver acima de 50 U/ml.

Exames de densitometria óssea e ultrassom transvaginal também podem ser recomendados, na dependência da idade e do tipo de tratamento empregado. Outros exames como cintilografia óssea, tomografia do tórax e abdômen ou PET-CT não são rotina, devendo ser indicados em situações específicas. Muito importante é a paciente referir ao médico eventuais sintomas ou sinais clínicos que possa estar percebendo.

Estimula-se enfaticamente a adequação do peso corpóreo à altura da paciente, mediante dieta adequada (muito verde, muita fruta e ingestão calórica controlada) e exercícios físicos (4 sessões de uma hora por semana).

Alguns suplementos alimentares são recomendáveis, embora seus efeitos não tenham sido bem comprovados. Assim, sugere-se a ingestão diária de duas castanhas do Pará, de uma cápsula de óleo de linhaça (1g) e de uma maçã vermelha.

Com muita frequência, após análise individual, o médico prescreve substâncias para fortalecer os ossos como cálcio, bisfosfanatos, vitamina D e metformina para equilíbrio metabólico. Além destes efeitos benéficos, existem evidências teóricas de que estas substâncias possam reduzir recidivas.

Para sintomas do climatério, não se pode utilizar reposição hormonal. Existem várias alternativas não hormonais que aliviam os sintomas, e que devem ser receitadas conforme o tipo de sintoma, como a gabapentina para ondas de calor e promestriene (creme) para a secura vaginal.

A grande maioria das mulheres que tiveram câncer de mama ficam curadas. Por isto é importante que esta cura seja integral, com recuperação de vaidade, autoestima, sexualidade e atividades sociais. Ter planos e criar perspectivas, ter fé religiosa e, acima de tudo, buscar a felicidade, são fatores importantes para a cura completa.

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