Informações Médicas

O câncer de mama inicia-se em uma única célula dentro do ducto mamário, devido a uma alteração genética, que faz com que a célula passe a se multiplicar exageradamente. Vale lembrar que o gene é uma parte do DNA responsável pela formação de proteínas.

Em cerca de 95% dos casos a alteração dos genes é esporádica, ou seja, acontece durante a vida da pessoa, e não existem parentes próximos com câncer de mama.

Ao que tudo indica, fatores ambientais, como agrotóxicos, poluentes orgânicos, anabolizantes, plásticos, hormônios e inúmeras substâncias químicas estão relacionadas com o início do câncer de mama e com o estímulo para seu crescimento. Em 5% das vezes a mulher, já ao nascimento, traz uma tendência ao câncer de mama, ao herdar gene mutado favorecedor. Nestes casos, existem geralmente parentes próximos, mãe, irmãs, primas com câncer de mama em idade jovem, antes da menopausa.

Para a célula geneticamente modificada progredir são necessários fatores estimuladores como estrogênios e a produção de proteínas de invasão. Em uma primeira etapa, as células tumorais estão contidas dentro do ducto mamário, carcinoma ductal in situ; uma parcela destes casos pode evoluir com o passar dos anos e se infiltrar abaixo do ducto, tornando-se carcinoma infiltrativo. Havendo esta infiltração, com o tempo, as células neoplásicas podem atingir canalículos linfáticos e migrar pela linfo até os linfonodos (gânglios linfáticos) localizados principalmente na axila. Da axila, os focos tumorais podem atingir a circulação sanguínea e se multiplicar em órgãos à distância.

Em todas as etapas deste processo atuam forças antagônicas, que procuram impedir o crescimento. São elas as proteínas de reparo do DNA e de bloqueio da divisão das células com o DNA lesado, e a imunidade celular, representada pelos linfócitos e mecrófagos, e por substâncias como interferan e interleucinas.

Algumas mulheres apresentam risco especial (mais elevado) de desenvolver câncer de mama.

São situações de risco especial. As mulheres que nascem com uma característica genética herdada que favorecem o aparecimento de câncer de mama durante suas vidas. Deve-se suspeitar da existência de tendência hereditária quando houver pelo menos um caso de câncer de mama na família, em parente muito próximo, mãe, filha ou irmã, especialmente antes dos 50 anos, ou ainda, quando existirem vários casos na família em qualquer idade, incluindo-se tias e primas, do lado materno ou paterno.

Existem inúmeros genes associados à hereditariedade do câncer de mama, e os mais importantes são os BRCA1 e BRCA2, cujas mutações podem ser pesquisadas no sangue de qualquer indivíduo. O normal é ter esses genes funcionando, codificando proteínas bloqueadoras de multiplicação de células cancerígenas. Quando eles estão defeituosos (mutados), a chance de câncer de mama chega a 60-80% e de ovário a 30-40%.

A pesquisa de mutação nos genes BRCA1 e BRCA2 é um procedimento sofisticado, mas disponível em laboratórios que trabalham com oncogenética no país.

Além do fator familiar podem ser incluídas como de risco especial mulheres que tiveram diagnóstico de lesões microscópicas marcadoras de risco, com hiperplasias atípicas, e neoplasias lobulares in situ. Estas lesões são quase sempre descobertas após biópsias de mamas indicadas depois de mamografias que revelarem microcalcificações. Frente a estas condições, se não for prescrita nenhuma indicação para redução de risco, a chance de formação de câncer de mama oscila de 20 a 30%.

Redução do risco de formação de câncer

Algumas medidas comportamentais e de estilo de vida são úteis para todas as mulheres (população global) para reduzir suas chances de desenvolver um câncer de mama:
– Se possível, amamentar várias vezes, estando cada ciclo de lactação até 8 – 12 meses;
– Procurar evitar terapia de reposição hormonal na menopausa por mais de 5 anos, além deste período deve-se avaliar criteriosamente a relação risco-benefício individual;
– Alimentar-se com dieta adequada e balanceada caloricamente para seu organismo: dieta rica em verduras (pelo menos 5 porções por dia), legumes, frutas; limitar carne vermelha até 3 vezes por semana e restringir gorduras; preferir cereais integrais;
– Fazer atividade física regularmente, pelo menos 40 minutos por vez, 4 dias na semana;
– Controlar peso corporal e evitar obesidade;
– Não consumir bebida alcoólica em excesso (mais de 2 doses de bebida destilada por dia);
– Suplementos alimentares recomendados (a partir de 40 anos): vitamina D – 1000 UI por dia, óleo de linhaça (fonte de ácido graxo ômega 3) 1 – 2g por dia e duas porções de nozes ou castanha-do-pará por dia. Estes suplementos exercem função antiproliferativa de células tumorais mamárias e tem ação imunoestimulante e anti-antioxidante.

Para mulheres de risco mais elevado, pode-se considerar além das medidas comportamentais, o uso de medicamentos ou a realização de cirurgias com finalidade preventiva.

Algumas substâncias como o tamoxifeno e o raloxifeno, tem a capacidade de impedir que os estrogênios produzidos no corpo estimulem células mamárias predispostas a se transformar em câncer. São remédios que precisam ser ingeridos por via oral alguns anos e reduzem a chance de câncer em cerca de 50 – 60% em mulheres de risco especial.

O tamoxifeno já foi testado e aprovado em qualquer faixa etária, e o raloxifeno, até o momento, só na pós-menopausa. Ambos podem provocar reações colaterais, que são mais frequentes com o tamoxifeno, como ondas de calor, hiperplasia do endométrio e favorecimento de tromboses.

A cirurgia redutora de risco mais empregada é a adenectomia mamária profilática, que significa a retirada da massa glandular interna, preservando-se a pele, aréola e mamilo. Em seguida é colocada na prótese de silicone atrás do músculo peitoral maior.

Este procedimento reduz o risco em 90 – 95%; não existe redução total porque permanece uma camada gordurosa abaixo da pele, de 0,5 a 1 cm, que é necessário para preservar a irrigação sanguínea. Resultados estéticos excelentes ou bons são verificados em torno de 85% dos casos. As possíveis complicações são assimetrias, descoloração, necrose e contratura capsular, com endurecimento local. Além disto, existe quase sempre diminuição da sensibilidade erógena dos mamilos.

O uso de drogas ou a realização de cirurgias para prevenção só tem sentido em mulheres de risco especial para câncer. A opção por empregar ou não, uma destas medidas é delicada e requer detalhadas explicações e muita reflexão sobre a relação risco-benefício individualmente. Em linhas gerais, pode-se recomendar medicamento para redução de risco diante de lesões microscópicas diagnósticos de hiperplasias com atipias e neoplasia lobular in situ, e considerar a adenectomia mamária profilática (acompanhada ou não pela retirada dos ovários) para mulheres de alto risco hereditário.

Um câncer de mama descoberto bem cedo tem 95% de chance de cura completa e definitiva. Para isto, são fundamentais as medidas para sua detecção precoce.

Na população geral, com risco normal de câncer de mama, as recomendações são:
– mamografia anual, a partir dos 40 anos; em mamas radiologicamente densas preconiza-se a associação da ultrassonografia;
– auto-exame mensal a partir dos 25 anos;
– exame físico anual, por médicos ou enfermeiros, a partir dos 25 anos.

Existe tendência atual a incluir ultrassonografia anual depois dos 30 anos de idade e a baixar a idade de início da mamografia para 35 anos. Particularmente esta é a nossa conduta particular.

Tanto o auto-exame, como o exame físico, detectam nódulos com pelo menos 1 cm de diâmetro, ao passo que a mamografia permite reconhecimento a partir de 1mm.

A mamografia identifica, como sinais de suspeita de câncer, principalmente nódulos irregulares e microcalcificações agrupadas. A maioria dos nódulos e microcalcificações felizmente não são suspeitos. Os laudos de achados mamográficos devem ser apresentados com resultados na codificação do sistema BI-RADS:
I – Mamas substituídas por gordura, típico de múltiplas amamentações;
II – Mamas densas, tipo displasia mamária;
III – Existem achados mamográficos, mas sem suspeita significativa de câncer, aconselha-se só acompanhamento;
IV – Achados mamográficos com suspeita de câncer, recomenda-se algum tipo de biópsia;
V – Achados mamográficos sugestivos de câncer, recomenda-se algum tipo de biópsia.

O auto-exame deve ser feito mensalmente, no período pós-menstrual nas mulheres que menstruam (a mama fica menos túrgida), e é executado em 4 tempos:
1. Em pé, em frente ao espelho, prestando atenção na superfície das mamas e nos mamilos;
2. Ainda em pé, em frente ao espelho, levantando lentamente os braços, prestando atenção nas mesmas observações;
3. Deitada, a mão direita palpa a mama esquerda, parte por parte, fazendo movimentos circulares, apertando levemente o tecido mamário com as polpas digitais;
4. Idem do outro lado, a mão esquerda palpa a mama direita.

Se mediante alguma destas manobras for identificado lesão erosiva (tipo eczema alérgico) em um mamilo, abaulamentos ou retrações nas mamas, ou nódulos (caroços), a mulher precisa procurar esclarecimento com médico. Mesmo que na maioria das vezes estes achados não venham corresponder a câncer, é preciso orientação rápida, porque se for câncer, existe alta chance de cura, em tumores pequenos.

Nas mulheres com risco especial para câncer de mama, os exames começam mais precocemente: mamografia e ultrassonografia anual desde os 30 anos. Ademais, deve-se adicionar também a ressonância magnética anual neste grupo de pacientes.

Biópsias são procedimentos para obtenção de amostras (parciais ou totais) de áreas de tecido mamário suspeitas de transformação em tumor. A análise ao microscópio do material obtido serve para afastar câncer, reconhecer situações de risco para câncer no futuro, ou já identificar um foco de câncer.

Para nódulos palpáveis de mama, pede-se fazer a punção percutânea com agulha grossa (trocater), chamada “core-biopsy”, ou uma biópsia cirúrgica sob anestesia, com remoção a bisturi, geralmente seguida de exame microscópico imediato por congelação do tecido.

Para lesões não-palpáveis, além da “core biopsy”, com microcalcificações ou pequenos nódulos vistos na mamografia ou ultrassonografia, pode-se realizar uma biópsia percutânea por agulha grossa, acoplada a um sistema formador de vácuo – a mamotomia – ou uma biópsia cirúrgica guiada por radioisótopo (ROLL) ou pela introdução de reparos metálicos.

A mamotomia é feita sob anestesia local, sob orientação de ultrassonografia ou mamografia. Um sistema automático dispara o trocater, e a sucção provocada por máquina geradora de vácuo permite a remoção de até 1.5 cm3 de tecido para exame. Um clip metálico de alguns milímetros é aplicado e deixado no lugar da biópsia, para orientação de eventual cirurgia posterior.

A biópsia radioguiada (ROLL – “radioguided occult lesion localisation”) requer a injeção por agulha de pequena quantidade de um radioisótopo tecnécio (solução de aproximadamente 0.5 ml com dose desprezível de radioatividade para a saúde) no local suspeito, mediante orientação de mamografia ou ultrassonografia antes da cirurgia. No momento da cirurgia, utiliza-se um detector portátil de radiação gama (“gama probe”), que identifica a sinalização do radioisótopo e transforma a contagem de radiação em sinais sonoros, para orientar o corte na pele e a remoção do tecido, com a área forte e na emissão de sinais sonoros em seu epicentro (vide capítulo de procedimentos inovadores). É técnica muito precisa e prática.

A técnica de biópsia orientada por colocação de reparo metálico depende da aplicação prévia do fio com ganchinho para ancoragem na extremidade, também sob mamografia ou ultrassonografia. A biópsia é feita procurando a ponta do fio que deve estar fixada na área suspeita.

Tanto no ROLL, como na biópsia com guia metálico é fundamental a mamografia do espécime retirado para atestar a extração da lesão (vide uso de Faxitron no capítulo de procedimentos inovadores).

O exame microscópico sob corte de congelação fornece resultado imediato na hora. Não fornece resultado falso-positivo, mas pode oferecer em torno de 10% de resultados falso-negativos, isto é, na hora não achou, mas o exame posterior em parafina revelou câncer. O exame diferido por cortes em inclusão de parafina demora 48 horas e é o mais preciso.

Quando se encontra um câncer, este deve ser classificado em in situ, na verdade do pré-câncer, restrito ao compartimento dentro do ducto, sem infiltração dos tecidos e, portanto, sem risco de determinar metástases, ou seja, à distância, ou em infiltrativo (padrão ductal ou lobular, que são os mais comuns ou subtipos especiais).

Constatando-se câncer é realizado no material um teste chamado painel imunohistoquímico, com pesquisa de algumas proteínas receptoras de estrogênio e progesterona, do oncogene HER-2 e relacionadas à atividade mitótica (Ki 67).

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