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Saúde Mamária

Tratamento do Câncer

Felizmente, a maioria dos pacientes com câncer de mama se cura. Para tumores infiltrativos iniciais, as chances de sucesso com o tratamento podem chegar a 97%, e nos casos de carcinomas não infiltrativos (carcinomas in situ) quase 100% se cura. A possibilidade de cura completa diminui quanto maior for a extensão da doença no local, nos linfonodos (gânglios linfáticos) e em outros órgãos.

 

O tratamento deve ser ajustado sob medida para cada caso. Os recursos são cirurgia, radioterapia, quimioterapia, hormonioterapia e terapia-alvo, que precisam ser escolhidos individualmente, de acordo com o tamanho e tipo de tumor, envolvimento de linfonodos, aspectos genéticos, hormonais e idade. O caso de cada paciente deve ser analisado por equipe médica multiprofissional.

 

Outros tipos de tratamento, ditos alternativos ou integrativos, podem ser recebidos, desde que não substituam os recursos terapêuticos comprovados cientificamente.

 

Basicamente são empregadas três formas de cirurgia: ressecção segmentar, mastectomia e adenectomia.

 

Ressecção Segmentar

 

É também conhecida como quadrantectomia. Consiste na remoção do tumor, com margens de segurança de pelo menos 2 cm de cada lado, geralmente também englobando a pele correspondente à projeção cutânea do tumor.

 

É opção segura para tumores até 3 cm de diâmetro, porque é pouco mutilante e altamente curativa. Para ser realizada requer exclusão de outros focos de tumor na mama, e neste particular, a ressonância magnética prévia à cirurgia é, a nosso ver, fundamental. Em pacientes com tumores maiores, mas submetidas à quimioterapia antes da cirurgia, com grande redução do tumor, a ressecção segmentar pode ser indicada.

 

Durante a cirurgia, as margens do tecido removido, orientadas espacialmente nas regiões lateral, medial, superior e inferior, são avaliadas por médico patologista, que faz exames microscópicos de células colhidas destas margens. Se for necessário, se faz a ampliação cirúrgica da margem comprometida, na direção que for indicada.

 

O fechamento da pele obedece a princípios de cirurgia oncoplástica, para que se obtenha bom resultado cosmético.

Sempre que se faz uma ressecção segmentar de mama, está indicada radioterapia complementar, em uma de suas formas.

Selecionando-se bem o caso com ressonância magnética, fazendo-se avaliação intra-operatória das margens cirúrgicas e radioterapia complementar, as taxas de recidiva local no futuro situam-se em torno de 5%.

 

Nesta eventualidade, passa a ser indicada nova cirurgia, agora mastectomia. A recidiva local representa discreto fator de favorecimento da metástase à distância, por isto, precisa ser descoberta precocemente, mediante acompanhamento local.

 

Mastectomia

É a retirada total da mama, removendo-se toda a glândula, grande parte da pele que a recobre, aréola e papila. Em princípio, está indicada para tumores com diâmetro ≥ 3.0 cm.

Em tumores não volumosos e centrais, pode-se realizar uma variante da mastectomia, que é a mastectomia preservadora de pele, em que a maior parte da pele pode ser preservada, retirando-se na parte central basicamente só a aréola e a papila.

 

De preferência, na mesma cirurgia, logo após a mastectomia, deve ser oferecida a reconstrução mamária imediata, por uma de suas técnicas (ver capítulo específico).

 

Adenectomia

A adenectomia mamária é a remoção de todo o corpo glandular da mama, porém preservando-se a pele, a aréola e a papila.

 

Este procedimento requer de imediato a reconstrução do órgão, quase sempre através de inclusão de prótese de silicone atrás do músculo peitoral maior. Os resultados estéticos e funcionais são excelentes ou bons na maioria das mulheres.

 

A adenectomia mamária é uma boa indicação para tumores pequenos e múltiplos (multicentricidade ou multifocalidade), para casos de jovens (idade ≤ 35 anos), para pacientes com predisposição hereditária ao câncer de mama, ou para um único tumor que se estende pelos ductos (componente intra-ductal extenso). Em certos casos, pode ser indicada bilateralmente com finalidade preventiva do lado oposto.

 

Algumas vezes, quando o tumor é próximo à pele, a adenectomia pode ser completada pela ressecção de pele supra-tumoral.

 

A adenectomia é um procedimento relativamente novo, que requer cuidado na sua indicação, não devendo substituir a mastectomia em casos de tumores ≥ 3.0cm.

As células do carcinoma podem entrar em canalículos linfáticos, onde circula a linfa, solução de água, proteína, eletrólitos e produtos tóxicos das células. No trajeto dos linfáticos existem estruturas corpusculares, lembrando o aspecto de um “feijão”, medindo de 1 mm a 2 cm, que filtram a linfa e armazenam glóbulos de defesa, os linfócitos. Antigamente os linfonodos eram chamados de gânglios linfáticos.

 

O fluxo linfático da mama drena quase sempre para os linfonodos da axila (97%) e algumas vezes, para a cadeia torácica interna, no centro do tórax.

 

Quando se trata um câncer de mama existe a preocupação de se remover os linfonodos axilares comprometidos, para evitar recidivas tumorais e orientar o tratamento complementar, principalmente quimioterapia. O único meio de se saber se um linfonodo está afetado por células neoplásicas é através de sua remoção e exame.

 

Biópsia de linfonodo sentinela

O linfonodo sentinela é o primeiro linfonodo, geralmente na axila, a receber a linfa da parte da mama onde está localizado o tumor. Para sua identificação injeta-se um marcador radioistotópico que emite radiações, ao lado do tumor, e observa-se na cirurgia o linfonodo mais rico em radiação, pesquisado por um monitor “gama probe”, que nada mais é que um detector portátil de radiação gama. O linfonodo sentinela depois de ser retirado é examinado ao microscópio.

 

O princípio é simples: a disseminação pelos linfonodos se dá progressivamente, assim, se o sentinela estiver livre, não é necessário se retirar os demais. Mas, quando o sentinela estiver envolvido, indica-se a retirada dos outros. Existem de 20 a 30 normalmente na axila.

 

Pode-se indicar a biópsia de linfonodo sentinela em tumores pequenos (menores que 3.0 cm) e sem linfonodos axilares suspeitos à palpação.

 

A biópsia só do linfonodo sentinela é prática e reduz as complicações no braço do lado operado, como tendência à inchaço e sensação de peso.

 

Dissecção linfonodal completa

Quando o tumor for maior do que 3 cm, existe a chance de que múltiplos canalículos linfáticos possam ser atingidos, indo o fluxo para diversos linfonodos. Por isto, a metodologia da biópsia do linfonodo sentinela não é praticada para tumores maiores, preferindo nestes casos, a retirada de todos os linfonodos axilares, para maior segurança no controle da doença.

 

Cerca de 10% dos pacientes que passam pela retirada de linfonodos da axila, apresentam propensão ao edema de braço e limitação da mobilidade do ombro. Por este motivo recomenda-se fisioterapia e drenagem linfática preventivas, que devem começar quanto antes possível – ainda durante a internação – para tornar mínimas estas complicações.